Анамнез, проще говоря, представляет собой сбор данных о состоянии здоровья больного. Оно построено на основе его слов и/или слов его родственников и знакомых.
У каждого, поступившего как больной, есть история болезни. Если человека находят без сознания, в его анамнезе описывается, где и в какой ситуации он был найден, какие медицинские документы находились у него в карманах, пустые упаковки от каких лекарств были обнаружены рядом с ним и т. д.
Предыдущее лечение также указывается в анамнезе каждого пациента. Они не показаны только крайне больным.
История болезни является основным и наиболее важным источником информации о заболеваниях пациента. Сегодня до 90% диагнозов основываются на анамнезе. Остальные 9% основаны на физических исследованиях, а последний 1% — после проведения дополнительных исследований. Хотя данные и косвенны, всем ясно, что история остается самым мощным методом исследования.
Как берется история?
Анамнез начинается с описания текущих жалоб и причины обследования. Определяется основная жалоба, с которой пациент обратился за помощью, а также время ее появления. Помимо текущих страданий, в анамнез включено и текущее лечение.
Далее следует описание перенесенных заболеваний, пребывания в больнице и прошлого лечения. Описаны аллергии на перенесенные заболевания.
Третий элемент истории – социальные и личные факторы – род занятий и привычки, такие как алкоголь, курение, наркотики и анальгетики.
Заграничные поездки, если таковые были, также имеют значение в анамнезе. Они являются предпосылкой наличия тропических и других болезней.
Сексуальный анамнез наиболее важен для женщин. В детородном возрасте необходимо учитывать возможность беременности, поскольку она влияет на все решения по диагностике и лечению. Важны также периоды менструального цикла, а также метод контрацепции. У мужчин описываются перенесенные ранее болезни и недомогания.
Пятый шаг – определение психосоциального анамнеза. Это помогает избежать необходимости сообщать пациенту плохие новости.
Также указываются условия проживания. Они важны для диагностики ряда заболеваний.
Семейный анамнез включает выявление заболеваний с наследственным компонентом только у кровных родственников, а также инфекционных или экологически спровоцированных заболеваний у некровных родственников.
